Autorizado para que se copie y distribuya. El único requisito, es que se preste crédito de autor al National Center for Cultural Competence--Elena Cohen, Consultant and Tawara D. Goode, National Center for Cultural Competence, Winter 1999.
A nivel nacional, las organizaciones y programas
que prestan cuidado médico básico enfrentan los problemas,
retos y oportunidades de responder eficazmente a las necesidades
de los individuos y familias provenientes de diversos grupos
raciales, étnicos, culturales y lingüísticos.
En los sistemas de cuidado médico básico de muchos
estados y comunidades, incorporar maneras culturalmente apropiadas
de proveer este cuidado sigue siendo un tremendo reto. Existen
numerosas razones que justifican la necesidad de incorporar el
cuidado médico culturalmente apropiado a los niveles de
proveedor y paciente. Estas incluyen, pero no quedan limitadas
a las siguientes:
La estructura demográfica de la población de los Estados Unidos
está transformándose como resultado de los patrones de inmigración
y el crecimiento significativo entre las poblaciones de diversas razas, etnicidades,
culturas y lenguas que ya residían en este país. Para responder
a las necesidades de salud de esta población diversificada, las organizaciones
y programas de cuidado médico y los gobiernos federales, estatales y
locales tienen que ejecutar cambios a nivel de sistemas. Los datos del censo
de 1990 muestran que el número de personas que habla otro idioma además,
o en vez del inglés, en su hogar, aumentó un 43 por ciento, a
28.3 millones. De estos, casi el 45 por ciento indicó que tiene dificultad
para hablar el inglés. Los resultados de unas encuestas que llevó a
cabo el Bureau del Censo en marzo de 1997, indican que una, de cada diez personas
en este país, ha nacido fuera de los Estados Unidos. Actualmente, el
número de personas nacidas fuera del país representa un segmento
mayor de la población total que en cualquier otro momento en los últimos
cincuenta años. Se predice que esta tendencia continuará. El
Fondo de defensa infantil ( Children's
Defense Fund ) predice que en la primera década de este siglo, en
los Estados Unidos habrán 5.5 millones más de niños de
origen latino, 2.6 millones más de niños afro americanos, 1.5
millones más de niños de otras razas y 6.2 millones menos de
niños de raza blanca y no latinos.
Ninguna área refleja más marcadas divisiones y contrastes raciales, étnicos y culturales que la de la salud de la población de los Estados Unidos. A pesar del progreso que se ha logrado en el campo de la salud a nivel nacional, cuando se compara con la población blanca del país, siguen existiendo marcadas disparidades en la incidencia de enfermedades y muertes entre los afro americanos, los hispanos o latinos, los asiáticos, los nativos americanos, los de Alaska y los de las Islas del Pacífico. El Presidente de los Estados Unidos ha marcado seis áreas principales de salud para agresivamente ubicar recursos con el fin de responder a las necesidades de los grupos minoritarios, es decir: El cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la mortandad infantil, la diabetes, el VIH/SIDA y las vacunaciones de niños y adultos.
A pesar de que no hemos logrado comprender las razones que causan estas alarmantes disparidades, parece ser que algunos de los factores contribuyentes son: La pobreza disproporcional; la discriminación en el sistema de servicios médicos; y el fracaso de las organizaciones y programas de cuidado médico en desarrollar y prestar servicios apropiados para los individuos de diversas poblaciones raciales, étnicas y culturales.
A pesar de las similitudes, existen diferencias fundamentales entre las personas de este país. Diferencias resultantes de la cultura de las naciones de las que provienen, su etnicidad, además de los antecedentes de familia y las experiencias de vida de cada individuo. Estas diferencias tienen un efecto en las creencias y comportamientos en cuanto al cuidado médico y la salud, tanto de los pacientes, como de los proveedores. También influencian las expectativas que tienen los pacientes de sus proveedores y viceversa. Desarrollar cuidado médico básico que sea accesible, eficaz y de costo razonable, requiere que los proveedores tengan un más profundo entendimiento de los antecedentes socioculturales de sus pacientes y sus familias y del medio ambiente en el que viven. Los servicios médicos culturalmente apropiados mejoran las interacciones entre pacientes y proveedores y, por lo tanto, concluyen en mejores resultados de tratamiento, también pueden crear mejores experiencias interpersonales y hacer que el paciente que recibe el tratamiento médico quede más satisfecho.
Los siguientes factores son de importancia crítica para
poder proporcionar cuidado médico culturalmente apropiado.
Los proveedores tienen que tener un mejor entendimiento de:
Tener conocimiento de las diversas culturas es cada vez más importante para las personas encargadas del control de calidad de los programas de cuidado médico. Además, aquellos a cargo de diseñar las metodologías de evaluación para el mejoramiento continuo de servicios, deben confrontar asuntos de raíz cultural que son difíciles pero relevantes para el éxito de las intervenciones médicas. Los servicios culturalmente apropiados estarán inextricablemente ligados a lo que se define como tratamientos médicos eficaces y en el sistema de responsabilización profesional y legal, cuyo fin principal es reducir las disparidades existentes entre la población general y las poblaciones de diversas razas, etnicidades y culturas.
Dado que el gobierno federal está a cargo de garantizar las leyes de derechos civiles y es el principal comprador de servicios de cuidado médico, éste desempeña un papel crucial en asegurar que se desarrollen y presten servicios de cuidado médico culturalmente apropiados. El Título VI del Edicto de Derechos Civiles de 1964 (Civil Rights Act) estipula en sus mandatos que "Bajo cualquiera de los programas o actividades patrocinados con asistencia de fondos federales, no habrá persona alguna en los Estados Unidos quien, por razón de su raza, color, u origen nacional, quede excluida de participar en el sistema, quede excluida de recibir sus beneficios, o sea víctima de discriminación".
Las organizaciones y programas tienen responsabilidades múltiples y que a veces son conflictivas para cumplir con los reglamentos establecidos al nivel federal, estatal y local en cuanto a la prestación de servicios de cuidado médico. El Bureau de cuidado médico básico (Bureau of Primary Health Care), en su Notificación de reglamento 98-23 (8/17/98), reconoce que: Los centros de cuidado médico sirven a comunidades cultural y lingüísticamente diversas y muchos sirven a múltiples grupos culturales dentro de un sólo centro. A pesar de que frecuentemente se consideran a la raza y la etnicidad como los elementos dominantes de una cultura, los centros de cuidado médico deben tratar de incorporar una más amplia definición del término, una que incluya el lenguaje, el sexo de los pacientes, el nivel socio económico, el tipo de vivienda y diferencias regionales. Las prácticas, actitudes y reglamentos que rigen todas las funciones a nivel de organización de los centros de servicio médico deben respetar y responder a la diversidad cultural de las comunidades y los pacientes a quienes sirven. Los programas que ofrecen los centros de cuidado médico deben desarrollar sistemas que aseguren la participación activa de los diversos grupos culturales de la comunidad, incluyendo la participación de las personas que tienen conocimiento limitado del idioma inglés. A la vez, deben contratar a personal que refleje el ambiente cultural y que hablen los idiomas de las comunidades a las que sirven.
El Bureau de cuidado médico materno infantil ( Maternal and Child Health Bureau), a través de sus programas de responsabilización estatal y Población saludable 2000/2010 (Healthy People 2000/2010) presenta objetivos que hacen énfasis en el cuidado médico culturalmente apropiado, definiéndolo como un componente integral de la prestación de servicios de cuidado médico. Los objetivos nacionales para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades también enfatizan los componentes culturales como parte integral de la prestación de servicios de cuidado médico y de nutrición.
Las agencias estatales y federales cada vez dependen más de las acreditaciones de entidades privadas con el fin de establecer los parámetros y el sistema de monitoreo del cumplimiento de estos parámetros. Tanto La Comisión conjunta de acreditación de las organizaciones de cuidado médico (Comisión on the Accreditation of Healtcare Organizations), a cargo de la acreditación de los servicios de hospitales y otras instituciones de cuidado médico, como el Comité nacional de control de calidad de cuidado médico (National Commiittee for Quality Assurance), a cargo de acreditar a las organizaciones de cuidado médico administrado y las organizaciones de cuidado médico psicológico administrado, han establecido parámetros de cuidado médico culturalmente apropiado que se deben cumplir al proporcionar servicios.
Cada vez más rápidamente, los servicios de cuidado médico financiados por el gobierno se han delegado al sector privado. Los asuntos importantes a considerar en el medio ambiente actual de servicios de cuidado médico incluyen el mercadeo de servicios médicos eficaces y de costo accesible. Potencialmente, las mejoras de servicios de cuidado médico dependen de los contratos administrados estatalmente, mediante los cuales se puede aumentar la retención y acceso al cuidado médico, la expansión de los esfuerzos de reclutamiento y el aumento del nivel de satisfacción de los individuos que solicitan el cuidado médico. Para lograr estos resultados, los planes de cuidado médico administrado deben incorporar reglamentos, estructuras y prácticas que garanticen servicios culturalmente apropiados para los pacientes de grupos de diversas etnicidades, razas, culturas y lenguas.
La falta de conocimiento acerca de las diferencias culturales podría resultar en demandas de responsabilidad bajo los principios de daño o agravio de varias maneras. Por ejemplo, los proveedores podrían darse cuenta de que son responsables por daño al paciente como resultado de haber dado tratamiento sin haber obtenido un consentimiento o aceptación informado por parte del paciente. Potencialmente, también se pueden presentar demandas contra las organizaciones o programas de cuidado médico por su fracaso en asegurarse de que los pacientes entiendan los beneficios de cobertura y las prácticas y los comportamientos por parte de los proveedores, ya que estos pueden violar los parámetros legales profesionales establecidos en cuanto a la calidad de servicios. En algunos estados, se podría interpretar como un acto de negligencia por parte del proveedor de cuidado médico, cuando un paciente no es capaz de seguir las instrucciones de tratamiento debido a que están en conflicto con sus propios valores y creencias culturales.
La capacidad del proveedor de cuidado médico de establecer una comunicación clara con el paciente ha demostrado ser una forma eficaz de evitar la probabilidad de las demandas de mal práctica médica. Un estudio que apareció en la Revista de la Asociación médica americana (Journal of the American Medical Association) en 1994 indica que las quejas más comunes de los pacientes que demandan a sus médicos tienen que ver con el proceso de comunicación. En contraste, los médicos que nunca han sido demandados, han frecuentemente sido descritos por sus pacientes, como personas compasivas, accesibles y dispuestas a comunicarse con el paciente. Los médicos pueden reducir la probabilidad de recibir demandas de mal práctica si tratan a sus pacientes con respeto, les escuchan, les dan información y mantienen las líneas de comunicación abiertas, ya que con ello establecen mejores relaciones terapéuticas con el paciente.
La comunicación eficaz entre pacientes y proveedores es
incluso más difícil cuando se presentan obstáculos
de carácter cultural o de idioma. Las organizaciones y programas
de cuidado médico deben responder a las necesidades de conocimiento
de idioma; asegurando así un proceso de comunicación
precisa y clara con el paciente, aunque sea en otros idiomas que
no sean el inglés.
El National Center for Cultural Competence (siglas NCCC) ha documentado en los últimos tres años, que el desarrollo de políticas y reglamentos es el área menos desarrollada entre las iniciativas actuales para desarrollar cuidado médico culturalmente apropiado dentro los programas que sirven a niños con necesidades especiales de cuidado médico y sus familias dentro del Maternal and Child Health (Título V). Esta observación también abarca otras áreas de servicio de cuidado médico, incluyendo: El cuidado médico básico, salud mental, servicios sociales y educación. Una revisión de la literatura existente en cuanto al tema, indica que las iniciativas de cuidado médico actuales carecen de las políticas o reglamentos, procedimientos de planificación y estructuras institucionales para apoyar las prácticas de cuidado médico culturalmente apropiado a nivel de la comunidad. El NCCC reconoce el hecho que se requieren esfuerzos a nivel de sistemas que deben ser ejecutados por los funcionarios a cargo del desarrollo de políticas de desarrollo y planificadores de servicios para poder llevar a cabo los cambios necesarios, mejorar la calidad de servicio y mejorar el acceso y los resultados de los servicios médicos para los grupos de diversas razas, etnicidades y culturas.
El marco de referencia conceptual del modelo de cuidado médico culturalmente apropiado que usa el NCCC se basa en los siguientes principios:
La siguiente lista de revisión
es para los individuos que desempeñan un papel en el desarrollo
de políticas o reglamentos de programas a los niveles federal,
estatal y local. Estos funcionarios pueden ser miembros de las
mesas directivas de agencias privadas, funcionarios de agencias
gubernamentales, legisladores, comisionados, miembros de comités
de consulta, directores de agencias y personal de organizaciones
de servicio al paciente/familia. El fin de la lista de revisión
es hacer más fácil el desarrollo de políticas
o reglamentos que apoyen los servicios de cuidado médico
apropiado en las áreas de cultura e idioma. Cada punto está directamente
relacionado con los seis fundamentos que se presentaron anteriormente
en el resumen de políticas y reglamentos.
El sistema, organización o programa de cuidado médico básico cuenta con:
Un documento que declare la misión de la organización y sus principios, fundamentos y valores que incluyan servicios de cuidado médico adecuados en las áreas de cultura y de idioma.
Políticas o reglamentos y procedimientos que sirvan como la base para ejecutar un modelo de servicio que incorpore servicios para los grupos de diversas razas, etnicidades, culturas e idiomas.
Una estructura organizacional que asegure que los pacientes y la comunidad participen en los procesos de planificación, evaluación y prestación de servicios.
Procesos de revisión sistemática de políticas o reglamentos y procedimientos que sirvan para evaluar su relevancia en lo que se refiere a la prestación de servicios culturalmente apropiados.
Políticas o reglamentos y procedimientos de reclutamiento, contratación y retención de personal, de tal manera que se pueda lograr la meta de tener una fuerza de trabajo diversificada y culturalmente apropiada.
Políticas o reglamentos y recursos para apoyar la continua capacitación de personal profesional y programas de capacitación interna (a todo nivel) que promuevan los valores, principios y prácticas de prestación de servicios de cuidado médico culturalmente apropiados.
Políticas o reglamentos que aseguren que el personal recién contratado reciba la capacitación, asistencia técnica y otros recursos necesarios para que puedan trabajar dentro de las comunidades de diversas culturas e idiomas.
Descripciones de trabajo y medidas de evaluación de desempeño de personal que incluyan niveles de capacitación relacionados con las áreas de prestación de servicios culturalmente apropiados.
Apoyo fiscal e incentivos para promover el mejoramiento de la prestación de servicios culturalmente apropiados a los niveles de mesa directiva, agencia, programa y personal.
Políticas o reglamentos y procedimientos que permitan la revisión periódica de tendencias demográficas cambiantes en el área geográfica en donde se prestan los servicios.
Métodos de identificación de necesidades y formas de adquirir el conocimiento necesarios para entender las creencias y prácticas de salud de las nuevas poblaciones dentro de las áreas geográficas donde se prestan los servicios.
Políticas y distribución de recursos que permitan la prestación de servicios de traducción o servicios de intérpretes.
Políticas o reglamentos y recursos que permitan las iniciativas para alcanzar a las comunidades en donde la población tiene conocimiento limitado del inglés o para las poblaciones con bajos niveles educativos o analfabetas.
Requisiciones de propuestas, anuncios de patrocinio
y financiamiento de servicios externos de contratistas que incluyan
elementos de
prácticas apropiadas en las áreas de cultura e idioma.
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